ASKEP POST PARTUM

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. SR DENGAN POST PARTUM

DIRUANGAN EDELWEIS RSUD KABUPATEN MAMUJU

OLEH :

NAMA        : LUKMAN

NIM            : 012010005

   CI LAHAN                                                          CI INSTITUSI

Anna Zulfiah, A. Md. Kep                                             Ns. Dewarawati P, S. Kep

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

ANDINI PERSADA MAMUJU SUL-BAR

TAHUN AKADEMIK 2013/2014

SI KEPERAWATAN

LAPORAN PENDAHULUAN

POST PARTUM (NIFAS)

A.     Konsep Dasar Penyakit

1.      Definisi

Masa nifas atau puerperium adalah dimulai sejak 1 jam setelah lahirnya plasenta sampai dengan 6 minggu (42 hari) setelah itu (Hadijono,2008:356)

Periode pascapartum (puerperium) ialah masa enam minggu sejak bayi lahir sampai organ-organ reproduksi kembali ke keadaan normal sebelum hamil (Bobak,2004:492)

Post partum (nifas) secara harafiah adalah sebagai masa persalinan dan segera setelah kelahiran, masa pada waktu saluran reproduktif kembali ke keadaan semula (tidak hamil). (William,1995)

Puerperium / nifas adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhirnya ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, masa nifas berlangsung selama ± 6 minggu (Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal,2002)

2.      Etiologi

Etiologi post partum dibagi 2:

a.       etiologi post partum dini

1)      atonia uteri

2)      laserasi jalan lahir;robekan jalan lahir

3)      hematoma

b.      etiologi post partum lambat

1)      tertinggalnya sebagian plasenta

2)      subinvolusi  di daerah insersi plasenta

3)      dari  luka bekas secsio sesaria

3.      Fisiologi

a.       involusi rahim:terjadi karena masing2 sel menjadi lebih kecil,yang disebabkan karena adanya proses autolysis,dimana zat  protein dinding rahim dipecah diabsorbsi dan kemudian dibuang melalui air kencing.

b.      inovasi tempat plasenta;setelah persalinan tempat plasenta merupakan tempat permukaan kasar tidak rata kira2 sebesar telapak tangan,dengan cepat luka ini mengecil pada akhir minggu kedua,hanya sebesar 3-4cm dan pada akhir nifas 1-2cm.

c.       perubahan pada serviks dan vagina;pada serviks terbentuk sel2 otot terbaru,karena adanya kontraksi dan retraksi,vagina teregang  pada waktu persalinan namun lambat laun akan mencapai ukuran yang normal.

d.      perubahan pembuluh darah  rahim;dalam kehamilan uterus mempunyai pembuluh2 darah yang besar,tetapi karena setelah persalinan tidak diperlukan bagi peredaran darah yang banyak,maka arteri  tersebut harus mengecil lagi saat nifas.

e.       dinding perut  dan peritoneum;setelah persalinan dinding perut menjadi longgar karena teregang begitu lama,tetapi biasanya pulih kembali dalam 6 minggu.

f.        saluran kencing;dinding kandung kemih terlihat edema, sehingga menimbulkan obstruksi dan menyebabkan retensi urine,dilatasi ureter dan pyelum kembali normal dalam 2minggu.

g.       laktasi;keadaan buah dada pada dua hari pertama nifas sama dengan  keadaan dalam kehamilan pada waktu ini .buah dada belum mengandung susu melainkan colostrum.colostrum adalah cairan kuning yang mengandung banyak protein dan garam.

4.      Klasifikasi

Masa nifas dibagi dalam 3 periode yaitu :

a.       Puerperium dini adalah kondisi kepulihan dimana seorang ibu sudah diperbolehkan berdiri dan berjalan

b.      Puerperium Intermedial adalah kondisi kepulihan organ genital secara menyeluruh dengan lama ± 6-8 minggu

c.       Remote Puerperium waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila saat hamil atau waktu persalinan mengalami komplikasi. Waktu yang diperlukan untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan ataupun tahunan.

5.      Gejala Klinis (Fisiologi Nifas)

Pada masa puerperium atau nifas tampak perubahan dari alat – alat / organ reproduksi yaitu :

a.       Sistem Reproduksi

1)      Uterus

Secara berangsur-angsur, kondisi uterus akan membaik dengan pengecilan ukuran (involusi) dari uterus itu sendiri. Adapun tinggi fundus uteri (TFU) post partum menurut masa involusi :

Tabel 1. TFU menurut masa involusi

INVOLUSI	TFU	BERAT UTERUS
Bayi lahir	Setinggi pusat	1000 gram
Placenta lahir	± 2 cm di bawah umbilicus dengan bagian fundus bersandar pada promontorium sakralis	± 1000 gram
1 minggu	Pertengahan  antara umbilikus dan simfisis pubis	500 gram
2 minggu	Tidak teraba di atas simfisis	350 gram
6 minggu	Bertambah kecil	50-60 gram

(Bobak,2004:493)

2)      Vagina dan Perineum

Pada post partum terdapat lochia yaitu cairan/sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina. Macam – macam lochia :

a)      Lochia rubra: berisi darah segar dan sisa – sisa selaput ketuban, terjadi selama 2 hari pasca persalinan

b)      Lochia Sanguinolenta: berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, terjadi hari ke 3 – 7 pasca persalinan

c)      Lochia serosa: Keluar cairan tidak berisi darah berwarna kuning. Terjadi hari ke 7 – 14 hari pasca persalinan

d)      Lochia alba: Cairan putih setelah 2 minggu pasca persalinan

3)      Payudara

Pada masa nifas akan timbul masa laktasi akibat pengaruh hormon laktogen (prolaktin) terhadap kelenjar payudara. Kolostrum diproduksi mulai di akhir masa kehamilan sampai hari ke 3-5 post partum dimana kolostrum mengandung lebih banyak protein dan mineral tetapi gula dan lemak lebih sedikit. Produksi ASI akan meningkat saat bayi menetek pada ibunya karena menetek merupakan suatu rangsangan terhadap peningkatan produksi ASI. Makin sering menetek, maka ASI akan makin banyak diproduksi.

b.      Sistem Pencernaan

1)      Nafsu Makan

Setelah benar-benar pulih analgesia, anesthesia, dan keletihan, kebanyakan ibu merasa sangat lapar. Permintaan untuk memperoleh makanan dua kali dari jumlah biasa dikonsumsi diserta konsumsi camilan yang sering ditemukan.

2)      Motilitas

Secara khas, penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna menetap selamawaktu yang singkat setelah bayi lahir. Kelebihan analgesia dan ansthesia bisa memperlambat pengembalian tonus dan motilitas ke keadaan normal.

3)      Defekasi

Ibu sering kali sudah menduga nyeri saat defeksi karena nyeri yang dirasakannya diperineum akibat episiotomi, laserasi, hemorid. Kebiasan buang air yang teratur perlu dicapai kembali setelah tonus usus kembali normal.

c.       Sistem Perkemihan

1)      Uretra dan kandung kemih

Trauma bisa terjadi pada uretra dan kandung kemih selama proses melahirkan, yakni sewaktu bayi melewati jalan lahir. Dinding kandung kemih dapat mengalami hiperemis dan edema, seringkali diserti daerah-daerah kecil hemoragi.

d.      Sistem Integumen

Hiperpigmentasi di areola dan linea nigra tidak menghilang seluruhnya setelah bayi lahir. Kulit yang meregang pada payudara,abdomen, paha, dan panggul mungkin memudar tetapi tidak hilang seluruhnya.

6.      Patofisiologi

Adanya proses  persalinan

↓

Robekan jalan lahir

↓

Discontuinitas jaringan

↓

implus/penekanan pada syaraf nyeri

↓

cortex cerebri

↓

dipersepsikan nyeri

↓

gangguan rassa nyaman nyeri

7.      Pemeriksaan penunjang

a.       Darah lengkap ( Hb, Ht, Leukosit, trombosit )

b.      Urine lengkap

8.      Komplikasi

a.       Pembengkakan payudara

b.      Mastitis (peradangan pada payudara)

c.       Endometritis (peradangan pada endometrium)

d.      Post partum blues

e.       Infeksi puerperalis ditandai dengan pembengkakan, rasa nyeri, kemerahan pada jaringan terinfeksi atau pengeluran cairan berbau dari jalan lahir selam persalinan atau sesudah persalinan.

9.      Penatalaksanaan Medis

a.       Observasi ketat 2 jam post partum (adanya komplikasi perdarahan)

b.      6-8 jam pasca persalinan : istirahat dan tidur tenang, usahakan miring kanan kiri

c.       Hari ke- 1-2 : memberikan KIE kebersihan diri, cara menyusui yang benar dan perawatan payudara, perubahan-perubahan yang terjadi pada masa nifas, pemberian informasi tentang senam nifas.

d.      Hari ke- 2 : mulai latihan duduk

e.       Hari ke- 3 : diperkenankan latihan berdiri dan berjalan

DAFTAR PUSTAKA

Bobak, 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas, Edisi 4. Jakarta : EGC

Carpenito, L.J. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. EGC. Jakarta

Carpenito, L. J. 1998. Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis. Edisi 6. EGC. Jakarta

Doengoes, E. Marilyn. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi Edisi 2. Jakarta: EGC

Farrer, H. 2001. Perawatan Maternitas. Edisi 2. EGC. Jakarta

Hadijono, Soerjo. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta:Bina Pustaka

http://www. Us elsevierhealth. com. Nursing diagnoses. Outcomes and interventions

NANDA. 2001. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification. Philadelphia

Sarwono, P. 1994. Ilmu Kebidanan. Balai Penerbit UI. Jakarta

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2002.Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. SR DENGAN POST PARTUM

 

Asuhan Keperawatan Pada   : Ny. SR

Dengan Diagnosa Medis       : Post Partum

DiRuagan                               : Edelweis

Tanggal                                   : 18 Sesember 2013

A.     Pengkajian

1.      Data Demografi

Nama   klien               : Ny. SR          

Umur  klien                : 25 tahun

Jenis kelamin  : Perempuan

Nama suami               : Tn. Wahyunta

Umur suami                : 29 tahun

Alamat                       : Samboro

Status perkawinan      : Kawin

Agama                       : Islam

Suku/bangsa               : Jawa/Indonesia

Pendidikan                 : SLTA

Pekerjaan                   : IRT

Diagnosa medik          : Post partum

Tanggal masuk RS      : 03-11-2004

No. RM                     : 03 74 77

Tgl Pengkajian            : 18/09/2013

2.      Keluhan Utama Saat Ini

Ibu menyatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika untuk duduk dan berjalan.

3.      Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit berat hingga harus ke rumah sakit.

4.      Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini

a.       Lama persalinan:

1)      Kala I 4 jam 20 menit

2)      Kala II 5 menit

3)      Kala III 5 menit

Total waktu persalinan 4 jam 30 menit.

b.      Posisi fetus memanjang, punggung kiri, dengan presentasi kepala.

c.        Tipe kelahiran spontan.

d.      Penggunaan analgesik dan anestesi, selama proses persalinan ibu tidak diberikan analgesik dan anestesi.

e.       Masalah selama persalinan tidak ada bayi lahir spontan, terjadi ruptur perineum derajat I dengan jahitan dalam 1 luar 1. Jumlah perdarahan kala I 0 cc, kala II 0 cc, kala III 100 cc, kala IV 50 cc. Total perdarahan 150 cc.

5.      Data Bayi Saat Ini

a.       Keadaan umum bayi baru lahir (Jenis kelamin: Laki-laki)

1)      Berat badan                                       : 3100 Gram

2)      Panjang badan                                    : 45 Cm

3)      Lingkar kepala                                   : 32 Cm

4)      Lingkar dada                                      : 33 Cm.

5)      Lingkar perut                          : 31,5 Cm.

6)      Lingkar lengan atas                             : 10,5 Cm.

b.      Apgar Score

No	Tgl/Jam	Karakteristik Penilaian	Menit 1	Menit 5
1.	3-11-2004	Denyut jantung	2	2
2.	06.25 WIB	Pernapasan	2	2
3.		Refleks	1	1
4.		Tonus otot	1	2
5.		Warna kulit	1	2
Total			7	9
Kesimpulan: Bayi normal tidak mengalami asfiksia.

6.      Keadaan Psikologis Ibu

Ibu merasa baik-baik saja, senang bayinya lahir dengan selamat tanpa masalah mengingat usia kehamilannya lebih dari 9 bulan (45 minggu).

7.      Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, gula, atau penyakit menurun lainnya. Juga tidak ada yang menderita penyakit menular.

8.      Riwayat Ginekologi

Ibu mengalami menarche pada usia 14 tahun, lama menstruasi 5 hari dengan siklus 30 hari. Darah yang keluar biasanya cukup banyak, encer, berwarna merah, dengan bau amis. Hari pertama menstruasi terakhir (HPHT) 09-12/2012 dengan hari perkiraan lahir (HPL) 05/09/2013.

Ibu merupakan akseptor IUD dan sudah dipakai selama 2 tahun sebelum gagal dan diekstraksii pada bulan Maret 2012.

9.      Riwayat Obstetri

Ibu G₂P₁A₀ , anak pertama laki-laki usia 3 tahun dengan BBL 3200 gram, lahir spontan, di RSUD Kabupaten Mamuju.

10.  Review of System dan Pemeriksaan Fisik

a.       Penampilan umum : Ibu tampak rapi, terlihat lelah, berjalan dengan bantuan dan tertatih-tatih.

b.       Berat badan                    : 60 Kg.

c.       Tinggi badan                     : 151 Cm.

d.      Tanda-tanda vital  : TD: 110/80 mmHg , N: 84 kali/menit, R: 24 kali/menit, S: 36,5 ^oC.

No.	Komponen	Review of System	Pemeriksaan Fisik
1.	Kulit, rambut, kuku	Ibu mengatakan setelah melahirkan langsung dimandikan oleh bidan, kuku sudah dipotong sejak dari rumah. Tidak ada keluhan.	Kulit bersih, turgor kulit baik, lembab, rambut bersih tidak rontok, kuku rapi dan pendek.
2.	Kepala dan leher	Ibu mengatakan tadi pagi sudah mencuci muka sekalian mandi, tidak ada keluhan.	Ekspresi wajah merintih ketika bergerak atau duduk. Tampak lelah. Tidak ada oedema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan normal, kelenjar tiroid tidak membesar, kelenjar limfe tidak teraba, vena jugularis tidak meningkat, tidak terdapat bekas operasi.
3.	Telinga	Tidak ada keluhan.	Bersih, discharge tidak ada, pendengaran normal.
4.	Mulut, tenggorokan, hidung	Tidak ada keluhan.	Bersih, tidak terdapat karies gigi, tidak ada stomatitis, sekret hidung bersih, tidak memakai alat bantu, fungsi baik.
5.	Thoraks dan paru-paru	Tidak ada keluhan.	Simetris kanan-kiri, tidak ada ketinggalan gerak, paru dalam batas normal, tidak terdengar suara nafas tambahan.
6.	Payudara	Ibu mengatakan air susu sudah keluar dan akan menyusui bayinya setelah istirahat.	Lunak, puting susu menonjol keluar, ASI sudah keluar.
7.	Jantung	Tidak ada keluhan.	Tidak membesar, ictus kordis pada ICS ke 5, tidak ada bising jantung.
8.	Abdomen	Ibu mengatakan perut terasa mual-mual dan seperti dipelintir.	Terdapat striae gravidarum, tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat, teraba lunak, peristaltik positif agak lemah.
9.	Genetalia	Ibu mengatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika untuk bergerak dan duduk, nyeri tajam, perih, lokasi pada daerah perineum, nyeri sedang skala 6. Ibu menyatakan sudah buang air kecil 1 kali.	Lochia jumlahnya sedang, warna merah gelap, terdapat bekuan kecil.
10.	Anus dan rektum	Ibu mengatakan buang air besar tadi malam sebelum melahirkan, setelah melahirkan sampai sekarang belum.	Terdapat ruptur perineum dengan jahitan luar 1 jenis Zide. Luka tampak basah.
11.	Musculoskeletal	Tidak ada keluhan.	Refleks positif,, tidak ada varises, tidak terjadi oedema, tanda-tanda REEDA negatif, kekuatan otot 5, ROM normal.

11.  Riwayat Kesehatan

No.	Komponen	Hasil
1.	Pola persepsi kesehatan-pemeliharaan kesehatan	Ibu mengatakan bayi ini merupakan anak kedua, anak pertamanya dulu juga dilahirkan di Sardjito, jadi ibu merasa yakin atas kemampuannya untuk merawat bayinya ini. Selama ini ibu rajin memeriksakan diri ke dokter kandungan, jika merasa tidak enak badan juga langsung ke Puskesmas atau dokter praktek.
2.	Pola nutrisi-metabolisme	Ibu makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas perhari, selama hamil muda merasa mual muntah tapi semakin bertambah usia kehamilan gejala semakin hilang. Sekarang ibu sudah mulai makan makanan kecil yang dibawa oleh suaminya.
3.	Pola aktifitas-latihan	Selama hamil ibu sering jalan-jalan bersama suami dan aktivitas sehari-hari apat dilakukan mandiri, sekarang ibu merasa lelah dan ingin tidur, juga tampak berhati-hati ketika bergerak di tempat tidur. Ibu tidak mampu masuk dan keluar dari kamar mandi sehingga aktivitas kebersihan diri dibantu oleh keluarga.
4.	Pola eliminasi	Biasanya ibu bab 1-2 kali sehari dengan konsistensi lunak dan bak 6-8 kali sehari selama hamil. Setelah melahirkan bab belum sedangkan bak 1 kali tadi pagi.
5.	Pola isitirahat-tidur	Selama hamil istirahat/tidur tidak ada gangguan, tidur siang selama 2 jam dan malam tidur jam 21.00 WIB dan bangun pagi jam 04.30 WIB. Semalam ibu tiak dapat tidur karena dalam proses persalinan, baru setelah bayi lahir dan ibu dimandikan dapat tidur sebentar.
6.	Pola persepsi-kognitif	Ibu mengatakan merasa sakit pada daerah kemaluan.  Ibu juga mengatakan bahwa kehamilan yang sekarang ini tidak disengaja karena gagalnya IUD, tetapi ibu dan suaminya merasa senang juga dengan kehadiran anak yang kedua ini.
7.	Pola persepsi terhadap diri	Ibu sangat kooperatif terhadap tindakan keperawatan yang diberikan dan meyakini bahwa semua tindakan itu adalah untuk mempercepat menolong diri dan bayinya.
8.	Pola hubungan-peran	Orang terdekat adalah suaminya dan ibunya yang selalu mendampingi. Ibu mengatakan selama ini hubungan antar anggota keluarga dan masyarakat sekitar baik-baik saja.
9.	Pola seksualitas-reproduksi	Selama hamil sudah ada kesepakatan dengan suami untuk mengurangi frekwensi hubungan seksual. Tidak ada gangguan dalam melakukan akttifitas tersebut, juga tidak terjadi kontak bleeding.
10.	Pola stress-koping	Ibu berpenampilan rapi, berbicara pelan-pelan, dan selalu minta pertimbangan suami atau ibunya jika ada masalah atau harus mengambil keputusan.
11.	Pola kepercayaan-nilai-nilai	Ibu berasal dari suku jawa dan beragama Islam sehingga kebudayaan yang umum di masyarakat masih dilakukan seperti tujuh bulanan dan selamatan. Ibu merasa sangat bersyukur bayinya dapat lahir selamat mengingat usia kehamilan yang mundur.

12.  Profil Keluarga

a.       Pendukung keluarga

Ibu tinggal serumah dengan suami, satu anaknya, dan satu adiknya. Jika ada apa-apa biasa minta tolong kepada orang tuanya. Hubungan dengan masyarakat sekitar juga baik.

b.      Jumlah anak

Dua dengan anak yang sekarang. Anak pertama laki-laki, anak kedua perempuan.

c.       Tipe rumah dan komunitas

Rumah milik sendiri dengan bangunan permanen, lantai keramik dengan ventilasi dan cahaya yang cukup. Sumber air PAM dan memiliki WC sendiri. Jarak dengan tetangga dekat dan tipe komunitas masyarakat desa dengan budaya gotong royong.

d.      Pekerjaan

Ibu tidak bekerja, di rumah saja mengurus anaknya, sedangkan suaminya adalah seorang pegawaii negeri sipil (Guru).

e.       Tingkat pendidikan

Ibu berpendidikan terakhir SLTA sedangkan suaminya sarjana.

f.        Tingkat sosial ekonomi

Menengah dengan penghasilan perbulan ± Rp 750.000.00.

13.  Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana

Ibu pernah menggunakan IUD selama 2 tahun tapi gagal, ibu merasa tidak nyaman akhirnya diekstraksi pada bulan Maret 2011. Ibu mengatakan berencana akan memakai IUD lagi.

14.  Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

Tanggal dan Jenis Pemeriksaan	Hasil pemeriksaan dan Nilai Normal	Interpretasi
Tanggal 03-11-2013 Lab. Darah   : ·        HB ·        AL ·        AE ·        AT ·        HCT Golongan Darah	9,9                    (11,5-16,5) 13,3                  (4-11) 4.35                  (3,8-5,8) 152                   (150-450) 30                     (37-47) AB	Turun Naik Normal Normal Turun

 

15.  Terapi Medis yang Diberikan

Tanggal	Jenis Terapi	Rute Terapi	Dosis	Indikasi Terapi
18/09/2013	Amoxycillin Asam Mefenamat Emineton	Oral Oral Oral	3 x 500 Mg 3 x 500 Mg 1 x 1 tab.	Antibiotik (mencegah infeksi) Analgetik (mengurangi nyeri) Derivat besi (mengatasi anemia)
19/09/2013	Amoxycillin Asam Mefenamat Emineton	Oral Oral Oral	3 x 500 Mg 3 x 500 Mg 1 x 1 tab.	Antibiotik (mencegah infeksi) Analgetik (mengurangi nyeri) Derivat besi (mengatasi anemia)
20/09/2013	Amoxycillin Asam Mefenamat Emineton	Oral Oral Oral	3 x 500 Mg 3 x 500 Mg 1 x 1 tab.	Antibiotik (mencegah infeksi) Analgetik (mengurangi nyeri) Derivat besi (mengatasi anemia)

16.  Analisa Data

Data	Penyebab	Masalah
DS: 1.      Ibu mengatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika untuk bergerak dan duduk, nyeri tajam, perih, lokasi pada daerah perineum, nyeri sedang skala 6. 2.      Ibu mengatakan perut terasa mual-mual dan seperti dipelintir. DO: 1.      Tampak berhati-hati ketika bergerak di tempat tidur. 2.      Ekspresi wajah merintih ketika bergerak atau duduk. 3.      Tanda-tanda vital   : TD: 110/80 mmHg , N: 84 kali/menit, R: 24 kali/menit, S: 36,5 oC.	Agen injuri fisik Kontraksi uterus	Nyeri akut
DS: Ibu mengatakan terdapat luka di kemaluannya dan rasanya sakit. DO: 1.      Terdapat ruptur perineum derajat I dengan jahitan luar 1 Zide. 2.      Luka tampak basah. 3.      Lb. Darah (3-11-2004): HB: 9,9 AL: 13,3 HCT: 30	Faktor risiko: Trauma jaringan Tidak adekuatnya pertahanan sekunder tubuh	Risiko infeksi
DS: Ibu mengatakan merasa lelah dan ingin tidur. DO: 1.      Ibu tidak mampu masuk dan keluar dari kamar mandi. 2.      Tampak lemah. 3.      Aktivitas kebersihan diri dibantu oleh keluarga.	Kelelahan	Defisit perawatan diri: Mandi/kebersihan diri, Toileting

4.      Diagnosa Keperawatan

Sesuai dengan prioritas diagnosa yang muncul adalah:

a.       Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri fisik, Kontraksi uterus.

b.      Defisit perawatan diri: Mandi/kebersihan diri, Toileting berhubungan dengan Kelelahan.

c.       Risiko infeksi berhubungan dengan Faktor risiko: Trauma jaringan, Tidak adekuatnya pertahanan sekunder tubuh.

5.      Rencana Pendidikan Kesehatan

Area	Rencana Tindakan
Kerja	Memberikan informasi bahwa selama tiga minggu post partum belum diperbolehkan bekerja keras, seperti mengangkat ember, barang-barang yang berat, dan memperbolehkan bekerja ringan seperti menyapu, menyetrika, dan memasak.
Istirahat	Mengajarkan kepada ibu agar istirahat dengan cukup saat bayi tertidur, hal ini sangat baik untuk memulihkan kondisi ibu walaupun ibu tidak punya masalah dengan keadaan tidur.
Latihan	Mengajarkan kepada ibu bahwa latihan pada awal minggu pertama post partum  seperti menaiki tangga, senam post partum.
Hygiene	Mengajarkan pada ibu untuk selalu membersihkan daerah vagina dan perineum setelah bak atau bab dengan air sabun.
Koitus	Mengajarkan pada ibu bahwa koitus bisa dimulai apabila lokhia berubah menjadi putih dan luka perineum sudah sembuh sempurna serta ibu merasa nyaman untuk melakukan hubungan.
Kontrasepsi	Menjelaskan kepada ibu bisa menggunakan kontrasepsi  setelah tiga minggu post partum dan apabila ibu menyusui secara penuh dan tidak memberikan makanan tambahan pada bayi bisa dipergunakan untuk kontrasepsi selama enam bulan post partum.
Follow up	Ibu bisa mengontrolkan diri seminggu setelah persalinan dan selanjutnya kontrol sampai 42 hari post partum
Lain-lain	-

 

No DX	Tanggal/Jam	Tindakan	Catatan Perkembangan	TTD
1	Rabu,18/09/2013 Jam 09.45 Wita Rabu,18/09/2013 Jam 21.10 Wita Kamis,19/09/2013 Jam 06.00 Wita	1.      Mengkaji nyeri klien: PQRST. 2.      Mengukur TTV. 3.      Menganjurkan klien untuk melakukan mobilisasi bertahap. 4.      Membatasi pengunjung. 1.      Mengkaji nyeri klien: PQRST. 2.      Menyarankan klien untuk mengubah posisi tidur secara teratur. 3.      Mengajarkan klien tehnik napas dalam dan masase pada daerah ekstremitas dan punggung. 4.      Membatasi pengunjung. 1.      Mengkaji nyeri klien: PQRST. 2.      Mengukur TTV. 3.      Memberikan analgetik asam mefenamat 500 Mg oral. 4.      Menjelaskan tentang nyeri pada post partum.	S : 1.  Ibu mengatakan masih merasa nyeri pada daerah sekitar kemaluan meskipun sudah berkurang dibanding tadi pagi. 2.  Nyeri tajam, perih, nyeri sedang skala 5, waktu ketika melakukan mobilisasi/ambulasi. 3.  Ibu mengatakan sudah mencoba turun dari tempat tidur dengan bantuan kursi dan posisi tidur berubah-ubah. O : 1.      Ekspresi wajah ketika melakukan ambulasi tampak menahan nyeri. 2.      Posisi tidur miring ke kanan. 3.      Ibu mampu mempraktekkan teknik napas dalam dan masase. 4.      Penunggu 1 orang ibu klien. A :  Tujuan belum berhasil. P : Lanjutkan intervensi. S : Ibu mengatakan nyeri jauh berkurang dibandingkan kemarin, nyeri ringan, skala 3, lokasi di daerah sekitar kemaluan. O : 1.      Tanda-tanda vital: TD: 120/70 mmHg, N: 80 kali/mnt, R: 24 kali/mnt, S: 36,6 oC. 2.      Obat diminum. 3.      Wajah tampak segar, tenang. 4.      Dapat turun dari tempat tidur dan berjalan. A : Tujuan berhasil sebagian. P : Lanjutkan intervensi.
2	Kamis,19/09/2013 Jam 09.45 Wita Kamis,19/09/2013 Jam 21.30 Wita Kamis,19/09/2013 Jam 05.30 Wita	1.      Mengkaji kemampuan mandi ibu. 2.      Mengkaji kemampuan ibu ke toilet. 3.      Mengkaji keadaan kuku. 1.      Melakukan diskusi dengan ibu cara membersihkan daerah perineal. 2. Menganjurkan ibu pada saat mandi untuk: ·     Menggunakan suhu air yang nyaman. ·     Memonitor kondisi kulit. ·     Menempatkan alat mandi sesuai kondisi. ·     Menyediakan alat mandi pribadi. Kamis, 19/09/2013 Jam 05.30 WIB 1.      Memfasilitasi ibu untuk mandi dengan menyediakan air hangat, menjaga privasi, melibatkan keluarga dalam membantu mandi dan toileting. 2.      Mengkaji kemampuan klien ke toilet.	S : 1.      Ibu mengatakan sudah bisa membersihkan daerah perineal yaitu dengan sabun dan selalu dijaga kekeringannya, mengganti pembalut jika basah. 2.      Ibu mengatakan kalau mandi dan ke toilet sementara waktu dibantu oleh ibunya, tadi sore. O : Aktif dalam diskusi. A : Tujuan berhasil sebagian. P : Lanjutkan intervensi. Kamis, 19/09/2013 Jam 07.00 WIB S : 1.      Ibu mengatakan pagi ini akan mencoba mandi sendiri ke kamar mandi. 2.      Keluarga menyatakan akan membantu semua kebutuhan klien. O : 1.      Ibu tampak berjalan ke kamar mandi. 2.      Ibu mampu mandi dan melakukan eliminasi di kamar mandi. 3.      Keluarga membantu menuntun klien dan menyediakan alat mandinya. 4.      Ibu tampak segar dan berbau haru A : Tujuan berhasil. P : Lanjutkan dengan motivasi ibu untuk melakukan aktivitas lainnya secara mandiri.
3	Jumat,20/09/2013 Jam 09.45 Wita Jumat,20/09/2013 Jam 21.30 Wita Jumat,20/09/2013 Jam 05.30 Wita	1.      Membatasi jumlah pengunjung. 2.      Mengajarkan cara mencuci tangan kepada orang tua. 3.      Menganjurkan orang tua untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi. 4.      Memonitor tanda infeksi lokal dan sistemik. 5.      Memonitor AL. 6.      Mengukur tanda-tanda vital. 7.      Mengawasi  tanda-tanda REEDA. 8.      Mengobservasi kontraksi uterus. 1. Menganjurkan ibu dan keluarga untuk: ·     Menjaga kebersihan kamar. ·     membatasi jumlah pengunjung. ·     Memberikan nutrisi yang adekuat. ·     Memberikan cairan dan istirahat yang cukup. ·     Menjaga kebersihan dan melakukan perawatan kulit. ·     Melakukan aktivitas dan mobilisasi. 2.      Mengajarkan ibu dan keluarga tentang tanda-tanda infeksi, cara mencegah infeksi. 1.      Meginspeksi kulit dan mukosa dari kemerahan, panas, atau drainase. 2.      Memonitor pengeluaran lokhia. 3.      Memonitor involusi uterus dan tinggi fundus uteri. 4.      Memonitor tanda-tanda vital. 5.      Mengawasi  tanda-tanda REEDA. 6.      Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. 7.      Memberikan antibiotik Amoxycillin 500 Mg per oral dan derivat besi Emineton 1 tablet.	S : Ibu mengatakan akan melakukan hal-hal yang disarankan meskipun selama ini juga sudah melakukannya. O : Klien dan keluarga aktif dalam diskusi.       Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi. A : Tujuan berhasil sebagian. P : lanjutkan intervensi. S : Ibu mengatakan cairan yang keluar berwarna merah dengan jumlah lumayan banyak, perut juga masih terasa mulas tapi sudah berkurang dibanding kemarin. O : 1.      Kulit intact, mukosa tampak basah, kemerahan, dan tidak ada perlukaan. 2.      Lokhia rubra. 3.      Involusi uterus baik. 4.      TFU 2 jari dibawah pusat. 5.      Tanda-tanda vital: TD: 120/70 mmHg, N: 80 kali/mnt, R: 24 kali/mnt, S: 36,6 oC. 6.      Tidak terdapat tanda REEDA. 7.      Obat diminum. A : Tujuan berhasil. P : Monitoring hasil implementasi.

Rencana Keperawatan

Tanggal	Diagnosa keperawatan	Tujuan	Intervensi	Rasional
18/09/2013	1.      Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis , edema / pembesaran jaringan atau distensi efek – efk hormonal	Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan nyeri ibu berkurang dengan criteria evaluasi : skala nyeri 0-1 , ibu mengatakan nyerinya berkurang sampai hilang , tidak merasa nyeri saat mobilisasi , tanda vital dalam batas normal . S = 37 C . N = 80 x/menit , TD = 120/80 mmHG , R = 18 – 20 x / menit	1.      Kaji ulang skala nyeri 2.      Anjurkan ibu agar menggunakan teknik relaksasi dan distraksi rasa nyeri 3.      Motivasi : untuk mobilisasi sesuai indikasi 4.      Berikan kompres hangat 5.      Delegasi pemberian analgetik	1.      mengidentifikasi kebutuhan dan intervensi yang tepat 2.      untuk mengalihkan perhatian ibu dan rasa nyeri yang dirasakan 3.      memperlancar pengeluaran lochea, mempercepat involusi dan mengurangi       nyeri secara bertahap. 4.      meningkatkan sirkulasi pada perinium 5.      melonggarkan system saraf perifer sehingga rasa nyeri berkurang
19/09/2013	1.      Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan masukan / penggantian tidak adekuat , kehilangan cairan berlebih ( muntah , hemoragi , peningkatan keluaran urine )	setelah diberikan askep diharapkan infeksi pada ibu tidak terjadi dengan KE : dapat mendemonstrasikan teknik untuk menurunkan resiko infeksi, tidak terdapat tanda-tanda infeksi.	1.      Kaji lochea (warna, bau, jumlah) kontraksi uterus dan kondisi jahitan episiotomi. 2.      Sarankan pada ibu agar mengganti pembalut tiap 4 jam. 3.      Pantau tanda-tanda vital. 4.      Lakukan rendam bokong. 5.      Sarankan ibu membersihkan perineal dari depan ke belakang.	1.      untuk dapat mendeteksi tanda infeksi lebih dini dan mengintervensi dengan tepat. 2.      pembalut yang lembab dan banyak darah merupakan media yang menjadi tempat berkembangbiaknya kuman. 3.      peningkatan suhu > 38°C menandakan infeksi. 4.      untuk memperlancar sirkulasi ke perinium dan mengurangi udema. 5.      membantu mencegah kontaminasi rektal melalui vaginal.
20/09/2013	1.      Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan , penurunan Hb , prosedur invasive , pecah ketuban , malnutrisi	setelah diberikan askep ibu diharapkan tidak kekurangan volume cairan dengan KE : cairan masuk dan keluar seimbang, Hb/Ht dalam batas normal (12,0-16,0 gr/dL)	1.      Ajarkan ibu agar massage sendiri fundus uteri. 2.      Pertahankan cairan peroral 1,5-2 Liter/hari 3.      Observasi perubahan suhu, nadi, tensi. 4.      Periksa ulang kadar Hb/Ht.	1.      memberi rangsangan pada uterus agar berkontraksi kuat dan mengontrol perdarahan. 2.      mencegah terjadinya dehidrasi. 3.      peningkatan suhu dapat memperhebat dehidrasi. 4.      penurunan Hb tidak boleh melebihi 2 gram%/100 dL.